骨盤臓器脱とは

女性の骨盤内にある子宮、膀胱、直腸などが本来の位置から下垂して腟から脱出してくる疾患です。子宮を支える靭帯組織のはたらきが弱くなり子宮が下垂脱出する場合は子宮脱といいます。膀胱と腟の間にあって膀胱を支えてきた強固な組織が加齢により弱くなって膀胱と腟壁とが一体となって下垂脱出する場合は膀胱瘤（ぼうこうりゅう）といいます。その他腸瘤（ちょうりゅう）、直腸瘤（ちょくちょうりゅう）などがあり、骨盤臓器脱はそれらの総称です。以前は「性器脱」といわれていましたが現在は海外での名称pelvic organ prolapse(POP)に対応する名称として「骨盤臓器脱」が用いられています。高齢婦人に多く発症するため超高齢社会にはいり高齢女性人口がいちじるしく増加している日本では重要な疾患です。しかし疾患自体が社会でひろく認知されていないこと、年齢によるため仕方がないとあきらめて受診されない方が多いことから、まだまだ多くの患者さんが悩みを一人でかかえている状況です。
当科では多数の骨盤臓器脱治療経験（全国の生殖器脱出症の治療実績）をもつ医師が、より適切・安全な治療をめざして骨盤臓器脱診療に取り組んでいます。以下に骨盤臓器脱について概説します。症状に心当たりの方や、治療について相談希望の方は受診ください。

骨盤臓器脱の種類には

骨盤臓器脱には下垂脱出している臓器により①子宮脱、②膀胱瘤、③直腸瘤、④腸瘤、⑤腟断端脱などの種類があります。患者さんによっては子宮脱と膀胱瘤が同時に見られる場合や、膀胱瘤がおもで軽度の子宮脱を伴う場合など、その症状・脱出程度・脱出部位は様々です。したがって下垂脱出の状況に応じた治療法が選択されることになります。
骨盤臓器脱の発症には人種間の差が報告されています。日本人女性では膀胱瘤が多くみられます。次いで子宮脱に膀胱瘤を併存していることが多いです。直腸瘤が単独でみられることは多くありません。

骨盤臓器脱の症状とは

骨盤臓器脱の症状としては、脱出の程度に応じて腟に何かがはさまった違和感、圧迫される違和感があります。朝起きたときは脱出がおさまっていますが、家事、外出など立って活動していると腟からの脱出が強まり違和感が出てきます。
排尿に関しては、尿がちかい、尿の勢いが弱い、残尿感などの症状がみられます。排便についても、便意があるのにスムーズに便が出ない、排便するとき脱出している部分を指で押し込むなどの症状がみられます。子宮口が常に脱出していると下着にこすれて出血を生じるなど不快な症状がみられます。脱出症状が進行すると違和感が増すため外出を控える、スポーツをやめるなど日常活動に制約が多くなり、気分が滅入るなど心理的にも影響をおよぼし、「生活の質」（クウォリティオブライフ、QOL）が低下します。

骨盤臓器脱の原因とは

骨盤臓器脱の原因として最も大きな要因は経腟分娩です。
日常生活で仕事をする、歩く、走るなどの身体をおこして活動しているとき、内臓の重みを含めて強い圧力が絶えず骨盤に向かっています。持続的な圧力は骨盤の一番低い部分（骨盤底といいます）に集中します。女性の骨盤底には肛門挙筋をはじめとする骨盤底筋群やそれら筋群の表面には固いシート状の内骨盤筋膜と呼ばれる線維の多い構造があり内臓の圧力を支えています。
ところが出産のとき直径10cm近い赤ちゃんの頭部、体が産道（腟）を通過しますが、このとき産道となる子宮頸管、腟、腟周囲の支持組織、骨盤底筋は押し広げられ、圧迫され、少なからずダメージを受けます。筋肉などのダメージのほか抹消神経も過剰に引き延ばされて損傷することも報告されています。
分娩でダメージを受けている場合には、加齢にともない骨盤底をささえる組織構造がしだいに弱くなるにしたがい骨盤臓器脱が発症します。
高度の肥満、慢性の便秘、慢性の咳をともなう呼吸器疾患があると、骨盤底に加わる腹圧負荷が増大することから骨盤臓器脱発症リスクが高まります。最近では介護の負担から骨盤臓器脱が発症することが増えています。
遺伝的な要因すなわち、近い血縁、母あるいは姉妹に骨盤臓器脱があればその発症リスクが高くなるとの報告もあります。

骨盤臓器脱の治療（体操から手術まで）

腟リングペッサリー

直径が約5.5cmから9cmの大きさのドーナツリング状の腟内挿入器具を腟リングペッサリーといいます。日本では塩化ビニル製のものがひろく使用されています。リングの穴の部分に子宮の先端が入るように腟内に挿入します。適合したサイズの腟リングペッサリーが正しい位置に挿入されている場合には子宮の位置をささえ、その脱出を防止できます。一般的に挿入の違和感はないのですが、中には疼痛、違和感、早期脱出など不具合もみられます。長期間（3か月間以上）挿入したままだと腟の炎症を生じ帯下（おりもの）が増え、出血を生じ、腟壁に傷がつくというトラブルもありますので、定期的なチェックが必要です。
一般に使用されているのは塩化ビニルでつくられたリングです。さまざまなサイズがあり、患者さんの腟の大きさに適合したサイズのリングを使用します。

手術治療（骨盤臓器脱の基本的治療）

骨盤臓器脱に対するメッシュ手術は1990年代からフランス、イタリアの医師らによりはじめられ、メッシュ素材、形状、挿入部位の検討がおこなわれました。外科ではそけいヘルニアでメッシュ手術が導入され現在はほぼ100%がポリプロピレンメッシュ手術となっています。経腟的メッシュ手術に関して米国では2011年以降メッシュ手術を控える動きがあります。これは米国において安易にメッシュ手術が広まり医療裁判事例が頻発したためです。しかし、腟壁が緩んだ場合にメッシュ手術での治療成績が良好であることは明らかです。日本では正しくメッシュ手術が実施されており、米国とは事情が異なります。
図は前腟壁と膀胱との間にメッシュが挿入された様子を示しています。軽度～中等度の子宮脱と膀胱瘤が同時に生じているときも、メッシュ手術を工夫することで、子宮を摘出することなく脱出した子宮、膀胱をもとに戻すことが可能となっています。

骨盤臓器脱手術の入院手術から退院まで

手術が決まったときは手術予定日の約1か月前に術前検査をおこないます。心電図、胸部レントゲン検査、呼吸機能検査、血液一般検査、検尿検査、血糖検査、感染症検査等です。
検査に異常があれば対応した追加検査が実施されます。必要に応じて関連診療科の受診をしていただきます。
手術の1～2週間前に手術の説明をおこないます。患者さんと家族の方同伴で実施します。手術内容、麻酔方法、手術合併症などご説明します。
基本的に手術前日午前中に入院となります。当日朝主治医が体調について質問します。
手術当日朝食後は絶食、午後に手術室入室です。
手術終了後は病室に戻ります。
手術翌日の状態を確認後、病棟内歩行可となり、食事も再開します。
２日目手術創部のチェックが行われます。
３日目膀胱内留置カテーテルを抜去します。
６日目退院前の診察と退院に向けて説明が行われます。
術後6日目退院です。
退院後は約1か月後、3か月後、半年後、1年後、2年後、3年後、4年後、5年後の経過観察予定です。

腹圧性尿失禁

咳やくしゃみ、走ったり、運動したりしてお腹に力がはいったときに尿がもれてしまうタイプの尿失禁です。原因は尿道の支えが弱くなった結果、尿道が下側にずれてしまい尿もれする場合、膀胱と尿道との境界部分にある尿道を締め付ける筋肉のはたらきが低下して尿もれする場合が考えられています。
症状の初期には骨盤底筋訓練が推奨されます。しかし体操が無効の場合、尿漏れの程度が強い場合には手術治療が選択されます。
手術治療はポリプロピレンのメッシュテープ（幅1cm）を尿道の下に挿入して尿道をささえるようにします。この手術は中部尿道スリング手術MUSといい、TVT手術とTOT手術の2つの方法があります。いずれも腟からの手術であり短時間で終了します。当科では手術当日午前中入院で午後の手術としています。脊椎麻酔（背中から脊髄神経があるクモ膜下腔に麻酔薬を注入します）で手術を実施していますので基本的に手術翌々日の退院（2泊3日）となります。

切迫性尿失禁と過活動膀胱